Žiadanka na SONO vyšetrenie

Žádanku na vyšetření vystavuje odesílající lékař, který je oprávněn indikovat radiologické vyšetření.
Pacienti bez řádně podepsané a orazítkované žádanky nebudou vyšetření!

Pacient

Titul:
Jméno:*
Příjmení:*
Ulice, číslo:*
PSČ:*
Město:*
Země:*	Česká republika -- Afganistan Albánsko Alžírsko Americká Samoa Americké Panenské ostrovy (Panenské ostrovy USA) Andora Angola Anguilla Antarktída Antigua a Barbuda Argentína Arménsko Aruba (ostrov) Austrália Azerbajdžan Bahamy Bahrajn Bangladéš Barbados Belgicko Belize Benin Bermudy Bhután Bielorusko Bolívia Bosna a Hercegovina Botswana Bouvetov ostrov Brazília Britské Antarkt.terit. Britské indickooceánske územie Britské Panenské ostrovy Brunej Bulharsko Burkina Burundi Čad Canton a Enderbury Česká republika Chorvátsko Čile Čína Cookove ostrovy Cyprus Dánsko Demokratický Jemen Dominika Dominikánska republika Džibutsko Egypt Ekvádor Eritrea Estónsko Etiópia Faerské ostrovy Falklandy Fidži Filipíny Fínsko Francie metropolitní Francúzska Guyana Francúzska Polynézia Francúzske južné územia Francúzsko Gabon Gambia Gaza Ghana Gibraltár Grécko Grenada Grónsko Gruzínsko Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heardov ostrov a McDonaldove ostrovy Holandské Antily Holandsko Honduras Hongkong India Indonézia Irak Irán Írsko Island Izrael Jamajka Japonsko Jemen Johnston Jordánsko Jugoslávie Južná Afrika Južná Georgia a Južné Sandwichove ostrovy Južná Kórea Kajmanie ostrovy Kambodža Kamerun Kanada Kapverdy Katar Kazachstan Keňa Kirgizsko Kiribati Kokosové ostrovy Kolumbia Komory Kongo Kostarika Kuba Kuvajt Laos Lesotho Libanon Libéria Líbyja Lichtenštajnsko Litva Lotyšsko Luxembursko Macao Madagaskar Maďarsko Makedonie Malajzia Malawi Maldivy Mali Malta Maroko Marshallove ostrovy Martiniqe Maurícius Mauritánia Mayotte Menšie odľahlé ostrovy Spojených štátov amerických Mexiko Midway Mikronézia Mjanmarsko Moldavsko Monako Mongolsko Montserrat Mozambik Namíbia Nauru Německá demokrat.rep. Nemecko Nepál Neutrální území Niger Nigéria Nikaragua Niue Norfolk (ostrov) Nórsko Nová Kaledónia Nový Zéland Omán Ostrov Man Ostrovy USA v Tichém o. Pakistan Palau Panama Panamské průpl.pásmo Papua–Nová Guinea Paraguaj Peru Pitcairnove ostrovy Pobrežie slonoviny Poľsko Portoriko Portugalsko Rakúsko Réunion Rovníková Guinea Rumunsko Rusko Rwanda Saint Pierre a Miquelon Šalamúnove ostrovy Salvádor Samoa San Maríno Saudská Arábia Senegal Severná Kórea Severné Mariány Seychely Sierra Leone Singapur Slovensko Slovinsko Somálsko Španielsko Spojené arabské emiráty Spojené štáty americké Společenství nezáv. st. Srí Lanka Stredoafrická republika Sudán Surinam Švajčiarsko Svalbard a Jan Mayen (vrátane súostrovia Špicbergy) Svätá Helena Svätá Lucia Svätý Krištof a Nevis Svätý Tomáš Svätý Vincent a Grenadíny Svazijsko Švédsko Sýria Tadžikistan Taiwan Taliansko Tanzánia Thajsko Tichomořské ostrovy Togo Tokelau Tonga Trinidad a Tobago Tunisko Turecko Turkménsko Turks a Caicos (ostrovy) Tuvalu Uganda Ukrajina Uruguaj Uzbekistan Vanuatu Vatikán Veľká Británia Veľká Británia (UK) Venezuela Vianočný ostrov Vietnam Východní Timor Wake Wallis a Futuna Zair Zambia Západná Sahara Západní Berlín Země královny Maud Zimbabwe
Telefon:*
Email:
Rodné číslo:*
Pojišťovna:*	-- -- 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Praha 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Praha 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven, Praha 209 - Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA, Mladá Boleslav 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, Praha 213 - Revírní bratrská pokladna, Ostrava 333 - Pojišťovna VZP, a.s.

Lékař

Titul před:*
Jméno:*
Příjmení:*
Titul za:
IČP:*
Adresa pracoviště:
Telefon:
Fax:
Email:

Vyšetření

Pracoviště:*

Žiadanka na SONO vyšetrenie

*ORGÁN/OBLASŤ vyšetrenia:
Užšia otázka:
Epikríza: (ochorenia, operácie, výsledky relevantných predchádzajúcich rádiodiagnostických vyšetrení)

Číslo DRG případu:

Diagnóza

*Kód diagnózy:

Prohlašuji a potvrzuji, že pacient, který má být eŽiadankou doporučen na další poskytnutí zdravotní péče dal Souhlas na poskytnutí a zpracování osobních údajů ve smyslu článku VI. bod 1. Všeobecných smluvních podmínek "LÉKAŘ" a tento mi na vytištěné eŽiadanke vlastnoručně podepsal.